Tomografia computerizată – o sursă în creștere de expunere la radiații.
Tomografia computerizată – o sursă în creștere de expunere la radiații.
Toate acestea ne readuc la ceea ce am început această postare: toată medicina este o echilibrare între riscuri și beneficii. Unul dintre motivele pentru care am fost atât de deranjat de proliferarea studiilor imagistice ale întregului corp comercializate de companii fără scrupule pe bază de numerar este că, la un pacient asimptomatic, riscurile de la radiații din astfel de studii depășesc probabil orice beneficiu imaginabil, mai ales dacă am luați în considerare riscurile fals pozitive care conduc la teste invazive, cum ar fi biopsiile. Cu toate acestea, nu există nicio îndoială că scanările CT sunt extrem de benefice atunci când vine vorba de diagnosticarea bolii și, în zilele noastre, pentru a ghida medicii în a face biopsii cu ac mai puțin invazive pentru diagnostic acolo unde ar fi fost necesară o biopsie chirurgicală. Asta lasă întrebarea: Ce să faci cu aceste rezultate?
O abordare pentru reducerea expunerii la radiații din imagistica medicală ar fi aceea de a încerca să standardizezi mai mult studiile imagistice, astfel încât doza de radiații pentru fiecare dintre ele să varieze mai puțin și, chiar mai important, să găsim modalități de a reduce doza de radiații pentru fiecare. testați fără a sacrifica calitatea imaginii sau sensibilitatea sau specificitatea diagnosticului. Autorii ambelor studii au fost de acord cu aceste tactici. Cu toate acestea, mult mai dificile vor fi tacticile concepute pentru a schimba comportamentul medicului.
În mod clar, primul lucru pe care noi, ca profesie, ar trebui să facem este să fim foarte conștienți de faptul că o scanare CT (sau orice scanare care implică o doză semnificativă de radiații) nu este un lucru în întregime benign. Uneori îi tratăm așa, iar acest lucru trebuie să înceteze. Există mai multe strategii pentru a reduce riscul din aceste studii imagistice. Unul evident, desigur, este de a comanda mai puține studii și de a nu mai comanda pentru indicații îndoielnice. Esențiale pentru această abordare ar fi date și studii mai bune care ne ajută să definim clar când astfel de teste sunt adecvate și indicate; adică o aplicare mai riguroasă a medicinei bazate pe știință la imagistica medicală. Din păcate, acest lucru nu este atât de mult așa cum ar trebui să fie, așa cum subliniază autorul editorialului însoțitor3, dr. Rita Redberg:
În plus, este cert că un număr semnificativ de tomografii nu sunt adecvate. Un raport recent al Oficiului de responsabilitate guvernamentală privind imagistica medicală, de exemplu, a găsit o variație de 8 ori între state cu privire la cheltuielile pentru imagistica medicală în cabinet; Având în vedere lipsa datelor care indică faptul că pacienții se descurcă mai bine în statele cu mai multe imagistice și având în vedere natura extrem de profitabilă a imagisticii de diagnosticare, variația largă sugerează că ar putea exista o suprasolicitare semnificativă în anumite părți ale țării.4 De exemplu, un studiu pilot a constatat că doar 66% dintre scanările nucleare au fost adecvate utilizând criteriile Colegiului American de Cardiologie — restul au fost inadecvate sau incerte.5
Într-adevăr, imagistica medicală este foarte profitabilă. Mai mult, uneori domnește lenea. Este mai ușor să comanzi o scanare CT decât să folosești metode mai banale de a încerca să-ți dai seama ce este în neregulă cu un pacient, iar climatul actual de malpraxis duce adesea la practicile de medicină „defensivă”, o parte din care poate implica, de exemplu, comandarea unei scanări CT pentru un pacient cu dureri abdominale „pentru orice eventualitate”, chiar și atunci când se știe că randamentul diagnosticului este probabil să fie foarte scăzut. Cu riscul de a avea probleme, voi sublinia că și pacienții poartă o parte din vina, la fel ca și ei pentru utilizarea excesivă a antibioticelor care duce la organisme rezistente. Unii pur și simplu nu vor fi liniștiți fără un studiu imagistic; deși ar putea fi dacă ar fi informați mai atent cu privire la riscul crescut de cancer din studiile imagistice medicale. În orice caz, toți acești factori se combină pentru a determina explozia în imagistica CT, care a crescut mai repede decât dovezile beneficiului său.
În cele din urmă, este esențial să ne amintim că, pentru pacienții individuali, riscul oricărui studiu imagistic individual este destul de scăzut, iar beneficiul potențial, atunci când studiul este ordonat în mod corespunzător, în conformitate cu ghidurile bazate pe știință și dovezi, aproape sigur va depăși cu mult. riscul usor crescut de cancer. De exemplu, dacă vă aflați în camera de urgență cu dureri severe în piept, ultimul lucru de care ar trebui să vă faceți griji este radiația pe care o veți primi de la un cateterism cardiac și o angioplastie. Chiar dacă șansa ta de a dezvolta cancer din cauza radiațiilor este crescută cu 1 din 100, asta palidează în comparație cu șansa ta de a muri acum dacă artera coronariană blocată nu este identificată și deschisă. Dacă ați fost într-un accident de mașină și este posibil să aveți o splină sau un ficat lacerat care necesită reparații sau ați putea avea un hematom subdural care ar putea strivi creierul de interiorul craniului, riscul cauzat de radiații datorat scanărilor CT ar putea a diagnostica aceste probleme nu este nimic în comparație cu riscul tău de deces sau de dizabilitate gravă acum.
Problema este că indicațiile pentru scanările CT s-au extins până la punctul în care sunt adesea făcute chiar și atunci când nu oferă informații care să schimbe cursul managementului unui pacient. De exemplu, obișnuia că chirurgii generali (dintre care încă mă consider unul) puteau diagnostica apendicita acută la un bărbat tânăr (care nu are organe reproducătoare feminine, afecțiuni ale cărora pot fi confundate cu apendicita) din punct de vedere istoric și fizic. examen singur și fiți foarte precis făcând acest lucru. Cu toate acestea, în zilele noastre, chiar și bărbații tineri cu dureri abdominale inferioare drepte fac o scanare CT care îi spune chirurgului că, da, au apendicită acută înainte de a merge la sala de operație. Mulți pacienți cu peritonită acută nu au nevoie de o scanare CT pentru ca un chirurg să știe că au nevoie de o operație. Un pacient febril foarte prost care stă perfect nemișcat pentru că cea mai mică mișcare îi provoacă dureri abdominale intense, nu are nevoie de tomografie; de cele mai multe ori, are nevoie de o călătorie la sala de operație cât mai curând posibil pentru a repara orice catastrofă intraabdominală se întâmplă. (Acest lucru îmi amintește de un aforism chirurgical pe care unii însoțitori îl foloseau pentru a modifica rezidenții care examinau un pacient cu peritonită, care spunea „Ce așteptați? Chiar și portarul poate vedea că acest pacient are nevoie de o operație!”) Din păcate, acestea zile se pare ca practic toti pacientii care se prezinta la Urgenta cu dureri abdominale fac o scanare CT. După cum subliniază dr. Redberg, „din ce în ce mai des pacienții trec direct de la departamentul de urgență la scanerul CT chiar înainte de a fi consultați de un medic sau aduși în camera lor de spital”. Această abordare este prea ușoară și seducătoare și, de prea multe ori, chiar și chirurgii generali au permis ca aceasta să devină o regulă mai degrabă decât o excepție, deoarece este mult mai ușor să aștepți scanarea CT decât să te ridici din pat pentru a determina dacă un pacient are într-adevăr nevoie. o scanare CT. Într-adevăr, pe vremea când încă făceam un apel de chirurgie generală și pedeam un medic de la urgență pentru că mi-a comandat o scanare CT pe care nu o consideram indicată, răspunsul a fost că toți chirurgii de acolo doreau un CT înainte de a-i suna chiar despre un pacient cu dureri abdominale. și s-ar înfuria dacă nu ar avea unul. Acest lucru s-a întâmplat acum peste zece ani.
Concluzia este că, atunci când testul este indicat pe baza ghidurilor construite folosind știință și dovezi, beneficiile efectuării unei scanări CT sau a altor proceduri de imagistică medicală care necesită cantități similare de radiații depășesc riscurile. Problema este că prea adesea aceste scanări nu sunt ordonate folosind ghiduri bazate pe știință și, în prea multe cazuri, dovezile nu sunt clare că efectuarea unei scanări CT va îmbunătăți rezultatele pacientului. În mod clar, avem nevoie de studii mai multe și mai bune care să definească când beneficiul efectuării unei scanări CT depășește riscul radiațiilor. Între timp, medicii și pacienții trebuie să cunoască astfel de date cu privire la riscul de cancer din cauza radiațiilor de la tomografii, iar medicii trebuie să-și exercite o oarecare reținere și – îndrăznesc să spun? – judecată clinică atunci când decid să comande aceste teste.
MAI MULTE INFORMATII:
Fișa informativă NCI privind tomografia computerizată: întrebări și răspunsuri
REFERINȚE:
1. Berrington de Gonzalez, A., Mahesh, M., Kim, K., Bhargavan, M., Lewis, R., Mettler, F., Land, C. (2009). Riscurile de cancer proiectate din scanările tomografice computerizate efectuate în Statele Unite în 2007 Archives of Internal Medicine, 169 (22), 2071-2077 DOI: 10.1001/archinternmed.2009.4402. Smith-Bindman, R., Lipson, J., Marcus, R., Kim, K., Mahesh, M., Gould, R., Berrington de Gonzalez, A., Miglioretti, D. (2009). Doza de radiații asociată cu examenele obișnuite de tomografie computerizată și riscul atribuibil de cancer asociat pe parcursul vieții Arhivele de Medicină Internă, 169 (22), 2078-2086 DOI: 10.1001/archinternmed.2009.4273. Redberg RF (2009). Riscurile de cancer și expunerea la radiații în urma tomografiei computerizate: cum putem fi siguri că beneficiile depășesc riscurile? Arhivele medicinei interne, 169 (22), 2049-50 PMID: 200086854. Brenner DJ, Sala EJ (2007). Tomografia computerizată – o sursă în creștere de expunere la radiații. The New England Journal of Medicine, 357 (22), 2277-84 PMID: 18046031
Autor
David Gorski
Informațiile complete ale Dr. Gorski pot fi găsite aici, împreună cu informații pentru pacienți.David H. Gorski, MD, PhD, FACS este chirurg oncolog la Institutul de Cancer Barbara Ann Karmanos specializat în chirurgia cancerului de sân, unde servește și ca medic de legătură al Colegiului American de Chirurgii Comitetului pentru Cancer, precum și profesor asociat de chirurgie. și membru al facultății programului de absolvire în biologie a cancerului de la Wayne State University. Dacă sunteți un potențial pacient și ați găsit această pagină printr-o căutare pe Google, vă rugăm să consultați informațiile biografice ale Dr. Gorski, declinările de responsabilitate cu privire la scrierile sale și notificarea pacienților aici.
La 10.08.09, NIH și Science, prin comunicate de presă, au anunțat următoarele informații remarcabile: Consortium of Researchers Discover Retroviral Link to Chronic Fatigue Syndrome (SFC). De la Science on line:
Oamenii de știință au descoperit o potențială legătură retroviral cu sindromul de oboseală cronică, cunoscut sub numele de CFS, o boală debilitantă care afectează milioane de oameni din Statele Unite. Cercetătorii de la Whittemore Peterson Institute (WPI), situat la Universitatea din Nevada, Reno, National Cancer Institute (NCI), parte a National Institutes of Health, și Cleveland Clinic, raportează această descoperire online pe 8 octombrie 2009, problema Științei.
„Acum avem dovezi că un retrovirus numit XMRV este prezent frecvent în sângele pacienților cu CFS. Această descoperire ar putea fi un pas major în descoperirea opțiunilor vitale de tratament pentru milioane de pacienți”, a declarat Judy Mikovits, Ph.D., director de cercetare pentru WPI și liderul echipei care a descoperit această asociere. Cercetătorii au avertizat însă că această descoperire arată că există o asociere între XMRV și CFS, dar nu dovedește că XMRV cauzează CFS.
Am fost la fel de surprins ca și alții citind această ediție. O tulburare urmată de peste un secol, despre care se crede în mod obișnuit că este o tulburare emoțională, se găsește că are o „asociere” virală? Deși ediția menționează „asociere”, mulți cititori sunt probabil să citească „cauză”. Forța comunicatelor de presă și entuziasmul comentariilor anchetatorilor conduc cu siguranță în această direcție.
Uimit? Mai degrabă, șocat – citind simultan comunicate de presă din revista Science (versiunea online) și NIH plus despre asocierea cu Clinica Cleveland. Aceștia sunt sponsori și anchetatori mari. Anunțurile sunt destinate a fi luate în serios. Totuși am îndoieli.
Anunțurile și lansările sunt puțin trompete. Dar majoritatea acestor versiuni nu sunt aceleași? Da, dar atunci de ce îndoielile de aici, care au dus la un blog sceptic ca acesta. Ei bine, am văzut câteva indicii de problemă – m-am gândit să „împărtășesc”.
Dar mai întâi, iată principiile actuale pe care le folosim în a ne gândi la CFS. Aceste principii compun o paradigmă a naturii CFS pentru care noile constatări, dacă s-ar dovedi cauzale, ar necesita o restructurare aprofundată.
CFS a fost recunoscut și descris de peste un secol. Este cunoscut în mod obișnuit printr-o serie de denumiri diferite, aplicate sindroamelor fenomenului, dintre care majoritatea au caracteristici comune: oboseală cronică, fibromialgie, sindromul da Costa/sindromul de efort, neurastenia (și chiar „pseudo-nevrastenia”) encefalită mialgică ( ME – UK) boala cronică Lyme, sensibilități chimice multiple, boala islandeză (Akureyrie), hipotiroidism subclinic, hipometabolism, hipoglicemie, candidoză, mononucleoză cronică/boala Epstein-Barr. Simptomele împărtășite și presupuse diferențe doar în asocierile anterioare au fost șocul cu obuze (primul război mondial), oboseala de luptă (al doilea război mondial), tulburarea de stres posttraumatic (Viet Nam și ulterior) și sindromul războiului din Golf. Paradigma actuală include toate acestea ca variante de somatizare, boală somatiformă, conversie somatică – toate expresii ale aceleiași probleme printr-un mecanism similar.
Fiecare dintre aceste sindroame diferă de altele în focalizarea sau dominarea simptomului major și a cauzei percepute. Potrivit istoricilor medicali, aceste tulburări funcționale au fost descrise încă de la mijlocul secolului al XIX-lea (Charcot), și definite sau elaborate și popularizate de Freud la începutul secolului al XX-lea ca boală isterică (orbire, paralizie etc.) sau isterie de conversie.
Manifestările de la sfârșitul secolului al XX-lea au fost în mare parte simptome gelarex ro fizice vagi, încă expresive ale somatizării – un transfer de focalizare de la sursa emoțională la funcțiile corporale și disconfort. Problema originară este considerată a fi prea amenințătoare pentru imaginea de sine sau identitatea persoanei pentru a fi tratată în mod conștient. Majoritatea observatorilor medici detectează semne de câștig secundar la majoritatea pacienților.
O constatare semnal a persoanelor cu SFC este o lipsă consolidată de înțelegere și rezistența la introspecție și la urmărirea psihoterapiei sau a investigațiilor psihologice. Medicamentele psihotrope sunt în general incapabile să producă ușurare sau un sentiment de ajutor. Această caracteristică a făcut ca diagnosticul de depresie subiacentă să fie incert, iar abordările psihologice nereușite. Dar lipsa de înțelegere și ostilitatea de suprafață față de abordările medicale provoacă un impas între cel afectat și sistemul medical. Oamenii afectați se deplasează cu ușurință în sisteme și metode sectare aberante, pretinzând adesea rezultate dramatice, deși temporare din ele. Deși majoritatea abordărilor psihologice se întâlnesc cu rezistență, un anumit succes este raportat cu terapia cognitiv comportamentală, percepută ca neamenințătoare.
CFS se rezolvă în mod uniform și spontan în timp. Potrivit CDC, aproape toate cazurile sunt rezolvate cu trei ani, deși există multe cu un istoric mai lung. Dacă cineva a murit vreodată cu CFS, nu am auzit de el. Nici nu au existat complicații sau sechele. S-a apropiat un tânăr a cărui istorie auto-înregistrată este pe Phoenix Rising, una dintre paginile web CFS pe care le-am întâlnit. A lui este o poveste lungă – nu un caz tipic de CFS – remarcabilă prin severitatea sa, durata și dizabilitate și chiar cașexie.
Simptomele majore și semnale au variat de-a lungul deceniilor (secolelor?) pentru a se conforma schimbărilor din euristica medicală și explicațiile științifice. Percepțiile pacienților par să se potrivească cu percepțiile medicului despre ceea ce ar putea fi acceptabil ca boală fizică.
